所在学院

专业年级

外出地点

是否为高中风险地区

□是  □否

外出时间

离校时间

是否每天

往返学校

□是  □否

住宿计划

(外出期间不能每天往返学校的)

返校时间

出行方式

□客车 □火车 □高铁 □飞机 □自驾

其它：

联系电话

外出事由

本人承诺

本人对上述填报事项真实性负责，外出期间严格遵守当地政府和学校疫情防控工作要求，做好个人防护措施，外出期间如实报告个人事项，严格落实晨（午）晚检制度，返校时根据学校要求做好新冠病毒有关检测工作（离开昆明的，根据上级要求学校可适时调整相关要求）。

承诺人（签字）：          2021年   月   日

辅导员

（班主任）

审批意见

审批人（签字）：          2021年   月   日

所在学院

审批意见

负责人（签字）：          学院（盖章）     2021年   月   日